השאלון נועד לעזור להכיר את האדם, את דרכי התקשורת שלו, את ניסיונו הקודם ואת תחומי העניין שלו, כדי לתכנן מפגש התנסות המתאים לצרכיו וליכולותיו.
מומלץ למלא את השאלון יחד עם האדם עצמו, ככל האפשר, ולהתחשב ברצונות ובהעדפות שלו.
אין צורך לענות על שאלות שהמידע לגביהן אינו ידוע. ניתן לסמן יותר מתשובה אחת.
השאלון מיועד למילוי עצמאי ואינו נשלח לחברת דיבור. אפשר להוריד אותו כקובץ PDF, להדפיס ולמלא לקראת המפגש.
שם: ______________________________________
גיל / תאריך לידה: ___________________________
שם ממלא/ת השאלון: __________________________
קרבה לאדם / תפקיד: __________________________
מה הוביל לפנייה להתנסות במיקוד מבט? מה הייתם רוצים לבדוק או להשיג באמצעות ההתנסות?
כיצד האדם מתקשר כיום?
☐ דיבור וקולות
☐ הבעות פנים ומבט
☐ מחוות ותנועות גוף
☐ הצבעה על תמונות או סמלים
☐ לוח תקשורת או מערכת תקשורת ממוחשבת
☐ כתיבה
☐ אחר: ______________________________
מה האדם מצליח להביע כיום?
☐ כן ולא
☐ בחירות ובקשות
☐ סירוב והתנגדות
☐ רגשות ודעות
☐ שאלות ושיחה
☐ אחר: ______________________________
האם יש דברים שהאדם רוצה להביע ומתקשה?
כיצד האדם מבין את מה שאומרים לו?
☐ מבין שיחה יומיומית
☐ מבין שאלות והוראות פשוטות
☐ מבין טוב יותר כשמשלבים תמונות, מחוות או הדגמה
☐ קשה לדעת מה האדם מבין
☐ אחר / הערות: ______________________________
באילו שפות האדם מבין ומתקשר? האם יש שפות נוספות שבהן משתמשים בני המשפחה או המטפלים?
האם האדם משתמש כיום או השתמש בעבר בתקשורת תומכת וחליפית ו/או בטכנולוגיה מסייעת?
☐ כן
☐ לא
אם כן, אנא פרטו:
באילו לוחות או מערכות תקשורת האדם משתמש כיום?
באילו לוחות או מערכות התנסה בעבר?
באילו אמצעי נגישות האדם משתמש כיום או התנסה בעבר?
| אמצעי נגישות | משתמש כיום | התנסה בעבר |
|---|---|---|
| מגע במסך | ☐ | ☐ |
| עכבר או אמצעי הצבעה אחר | ☐ | ☐ |
| מתגים וסריקה | ☐ | ☐ |
| מיקוד מבט | ☐ | ☐ |
| אחר: __________ | ☐ | ☐ |
מה הצליח ומה היה קשה בשימוש בלוחות, במערכות או באמצעי הנגישות?
מהן יכולות הקריאה והכתיבה של האדם?
☐ מזהה תמונות וסמלים
☐ מזהה אותיות
☐ קורא מילים או משפטים
☐ כותב מילים או משפטים
☐ לא ידוע / טרם נבדק
האם האדם משתמש במחשב, בטאבלט או בטלפון?
☐ כן, באופן עצמאי
☐ כן, בעזרת אדם אחר
☐ כמעט שלא / לא משתמש
האם ידוע על קשיים או מאפיינים מיוחדים בתחומים הבאים?
סמנו את התחומים הרלוונטיים והוסיפו מידע שחשוב להכיר.
☐ ראייה – למשל לקות ראייה, פזילה, ניסטגמוס, שדה ראייה מוגבל או קושי בתנועות העיניים.
פירוט: ________________________________________
☐ שמיעה
פירוט: ________________________________________
☐ שליטה במנח הראש או הגוף
פירוט: ________________________________________
☐ תנועתיות וטונוס
פירוט: ________________________________________
☐ עייפות או קושי לשמור על ריכוז לאורך זמן
פירוט: ________________________________________
☐ לא ידוע על קשיים מיוחדים
האם האדם נוטל תרופות באופן קבוע?
☐ כן
☐ לא
☐ לא ידוע
אם כן, אילו תרופות הוא נוטל? (שם התרופה ומינון, אם ידועים)
האם ידוע על השפעה של התרופות על ערנות, עייפות, קשב, תנועות עיניים או תפקוד מוטורי?
כיצד האדם יושב או ממוקם בדרך כלל?
☐ ישיבה בכיסא רגיל
☐ ישיבה בכיסא גלגלים / מערכת הושבה מותאמת
☐ שכיבה / חצי שכיבה
☐ אחר: ______________________________
מה הייתם רוצים שמיקוד מבט יאפשר לאדם לעשות?
☐ להביע רצונות, צרכים ובחירות
☐ לנהל שיחה ולהעביר מסרים
☐ לכתוב
☐ להשתמש במחשב ובאינטרנט
☐ לצפות בסרטונים ולהאזין למוזיקה
☐ לשלוח הודעות ולתקשר עם אנשים מרחוק
☐ להשתתף בלמידה, במשחק או בפעילויות פנאי
☐ אחר: ______________________________
מה חשוב לאדם עצמו? אילו נושאים, פעילויות או תכנים מעניינים אותו במיוחד?
למשל משחקים, שירים, סרטונים, אנשים שהוא אוהב לתקשר איתם או פעילויות יומיומיות.
האם יש ציוד, לוחות תקשורת או תוכנות שהאדם משתמש בהם וכדאי להביא למפגש?
אם אפשר, הביאו למפגש את מערכת התקשורת או הלוחות שבהם האדם משתמש כיום, וכן אביזרים אישיים רלוונטיים כגון משקפיים, מכשירי שמיעה או מתגים.
מי מכיר היטב את דרכי התקשורת של האדם ויוכל להשתתף במפגש?
שם ותפקיד / קרבה לאדם:
האם יש משהו נוסף שחשוב שנדע לקראת המפגש?
